Subdurinė hematoma
Subdurinė hematoma — ribotas intrakranijinis kraujo kaupimasis, lokalizuotas tarp dura ir arachnoidal meninges. Daugeliu atvejų tai yra sužalojimo rezultatas. Jis pasireiškia sąmonės ir psichikos sutrikimo forma ir trukme, galvos skausmas, vėmimas, židinio neurologinis deficitas (michiazė, hemiparezė, ekstrapiramidiniai sutrikimai). Svarbus diagnozės vaidmuo turi duomenų CT arba MRI. Lengvais atvejais pakanka konservatyvaus gydymo (antifibrinolitinis, dekongestantas, simptominis), tačiau dažniau reikia chirurginės hematomos pašalinimo.
Subdurinė hematoma
Subdurinė hematoma — vietinis kraujo kaupimasis, tarp kieto ir arachnoido (arachnoidinis) smegenų lukštai. Padaro apie 40% iš visų intrakranijinių kraujavimų, įskaitant epidurines ir intracerebrines hematomas, skilvelių ir subarachnoidinių kraujavimų. Daugeliu atvejų subdurinė hematoma atsiranda dėl trauminio smegenų pažeidimo, jos atsiradimo dažnis esant sunkiam galvos sužalojimui pasiekia 22%. Subduriniai hematomos gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, bet dažniau vyresniems nei 40 metų žmonėms. Tarp pacientų vyrų ir moterų santykis yra 3:1.
Subduriniai hematomai yra suskirstyti į ūmus (pasireiškia per pirmas 3 TBI dienas), subakute (pasireiškia nuo 3 iki 2 savaičių nuo sužalojimo momento) ir lėtinis (pasireiškia vėliau nei 2 savaitės). Pagal ICD-10, atskirti netrauminį ir trauminį subduralinį kraujavimą su/žaizdos nebuvimas į kaukolę. Klinikinėje praktikoje subdurinė hematoma tiriama traumatologijos specialistams, neurochirurgija ir neurologija.
Etiologija ir patogenezė
Subdurinė hematoma susidaro daugiausia dėl intrakranijinio venų plyšimo, atsiradusio dėl TBI, pereina į subdurinę erdvę. Labiau retai tai įvyksta dėl kraujagyslių smegenų patologijos (arterijų ir venų anomalijos, hipertenzija, sisteminis vaskulitas) ir kraujo krešėjimo sutrikimai (koagulopatija, antikoagulianto terapija). Skirtumas nuo epidurinės hematomos yra dvišalės subduralinės hematomos susidarymo galimybė.
Subdurinė hematoma žalingo agento veikimo pusėje (homolaterinė hematoma) su sėdimu galvute ir nedideliu kontaktu su trauminiu objektu. Hematomos formavimasis galimas be tiesioginio kaukolės sąlyčio su trauminiu veiksniu. Tai gali įvykti staiga sustojus arba keičiant kryptį. Pavyzdžiui, važiuojant transportu, krintant ant sėdmenų ar kojų. Aštrių galvos drebėjimas, kuris vyksta tuo pačiu metu, sukelia smegenų pusrutulio poslinkį kaukolės viduje, sukeltas intrakranijinis venų plyšimas.
Subdurinė hematoma, priešinga žalai, vadinamas kontralaterialu. Jis formuojasi, kai kaukolė pasiekia didžiulį neaktyvų objektą arba kai fiksuota galvute yra trauminis objektas su dideliu kontaktu. Kontralaterinė subdurinė hematoma dažnai siejama su plyšusiomis venomis, kurie patenka į sagitalinę veninę sinusą. Mažiau dažnai subduralinės erdvės hematomos sukelia tiesioginės traumos smegenų žievės ir arterijų, kas atsitinka, kai nutrūksta sunkus smegenų apvalkalas. Praktikoje dažnai stebimos dvišalės subduralinės hematomos, kuris susijęs su tuo pačiu metu taikomų daugelio sužalojimo mechanizmų taikymu.
Ūminė subdurinė hematoma formuojasi smarkiai trauminiu smegenų pažeidimu, subakute arba lėtinis — lengvas TBI. Lėtinė subdurinė hematoma, kuri susiformuoja per savaitę po sužalojimo dėl dura mater fibroblastų aktyvacijos. Jo klinikiniai požymiai atsiranda dėl didėjančio tūrio.
Simptomai
Tarp smegenų apraiškų pastebėti sąmonės sutrikimai, psichikos sutrikimai, cephalgia (galvos skausmas) ir vėmimas. Klasikinėje versijoje būdingi trifaziai sąmonės sutrikimai: sąmonės netekimas po galvos sužalojimo, vėlesnis atsigavimas, žymimas kaip šviesos spindulys, tada kartotinis sąmonės netekimas. Tačiau klasikinė klinika yra gana reti. Jei subduralinis kraujavimas yra derinamas su smegenų susiliejimu, nėra jokio šviesos atotrūkio. Kitais atvejais jis yra neryškus.
Šviesos atotrūkio trukmė yra labai įvairi: su ūminiu hematoma — kelias minutes ar valandas, subakute — iki kelių dienų, lėtinis — kelias savaites ar mėnesius, ir kartais keletą metų. Ilgalaikio ryškaus lėtinio hematomos periodo atveju jo nutraukimą gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimas, pakartotinio sužalojimo ir dr. veiksnius.
Sąmonės sutrikimų atveju vyrauja dezintegracijos apraiškos: Twilight State, deliriumas, amentia, oneiroid. Galimi atminties sutrikimai, Korsakovskio sindromas, «priekinis» psichika (euforija, kritikos stoka, juokingas elgesys). Dažnai pastebimas psichomotorinis susijaudinimas. Kai kuriais atvejais yra apibendrintų epipripupų.
Pacientai, jei kontaktas yra įmanomas, skundžiasi galvos skausmu, diskomfortas, kai judate akis, galvos svaigimas, skausmo švitinimas galvos ir akių gale, padidėjęs jautrumas šviesai. Daugeliu atvejų pacientai po vėmimo padidina cefalgiją. Pažymėta, kad retrada amnezija. Lėtinės hematomos gali sumažinti regėjimą. Ūminės subdurinės hematomos, todėl smegenų suspaudimas ir masinis poveikis (dislokacijos sindromas), kartu su smegenų kamieno pažeidimo požymiais: hipotenzija ar hipertenzija, kvėpavimo sistemos sutrikimai, apibendrinti raumenų tonų ir refleksų sutrikimai.
Svarbiausias židinio simptomas yra midriazė (mokinių išsiplėtimas). B 60% ūminio subduralinio hematomos atvejai pasižymi jo lokalizacijos pusėje. Priešingojo mokinio michiazė atsiranda, kai hematoma yra sujungta su židininiu pažeidimu kitame pusrutulyje. Midriaz, kartu su reakcija į šviesą, būdingos ūminėms hematomoms, su nepažeista reakcija į šviesą — subakutei ir lėtinei. Midriazę galima derinti su ptozės ir okulomotoriniais sutrikimais.
Tarp židinio simptomų galima pastebėti centrinį hemiparezę ir VII poros nesėkmę (veido nervas). Kalbos sutrikimai, kaip taisyklė, atsiranda, jei subdurinė hematoma yra dominuojančio pusrutulio membranose. Jutimo sutrikimai pasitaiko rečiau nei piramidiniai sutrikimai, įtakos paviršiniam, taip yra ir gilūs jautrumo tipai. Kai kuriais atvejais yra eksapramidinis simptomų kompleksas, kuris yra plastikinio raumenų tono pavidalu, žodžiu automatizmas, išvaizdą atspindintis refleksas.
Diagnostika
Dėl klinikinio vaizdo kintamumo sunku atpažinti subduralinius kraujavimus. Diagnozuojant neurologą reikia atsižvelgti: žalos pobūdį, sutrikusi sąmonės dinamika, šviesos atotrūkio buvimas, apraiškas «priekinis» psichika, neurologinės būklės duomenys. Visi pacientai turi atlikti kaukolės radiografiją. Jei nėra kitų metodų, Echo EG gali prisidėti prie hematomos atpažinimo. Oftalmoskopija yra papildomas lėtinių hematomų diagnozavimo metodas. Akių gydytoja oftalmologė dažnai nustato stagnuojančius optinių nervų diskus su jų daline atrofija. Atliekant smegenų kraujagyslių angiografiją, tai būdinga «ratlankio simptomas» — pusmėnulio zonos avaskularizacija.
Nustatant subduralinės hematomos diagnozę lemiami metodai yra smegenų CT ir MRI. Diagnozuojant ūmines hematomas, pirmenybė teikiama smegenų CT, kuris tokiais atvejais atskleidžia homogenišką didelio tankio zoną, pusmėnulio formos. Laikui bėgant, hematoma susilpnėja ir kraujo pigmentai suskaidomi, dėl to 1-6 savaitės. jis nustoja skirtis tankis nuo aplinkinių audinių. Esant tokiai situacijai, diagnozė yra pagrįsta šoninių smegenų dalių poslinkiu medialine kryptimi ir šoninio skilvelio suspaudimo požymiais. MRT metu gali būti sumažėjęs ūminio hematomos zonos kontrastas; lėtinės subduralinės hematomos, kaip taisyklė, T2 režime skiriasi hiperintensyvumas. Sudėtingais atvejais MRI padeda kontrastas. Intensyvus kontrasto kaupimasis hematomos kapsulėje leidžia ją atskirti nuo aracnoidinės cistos ar subduralinės higromos.
Gydymas
Konservatyvus gydymas atliekamas pacientams, kurie neturi sąmonės, kurių hematoma yra ne didesnė kaip 1 cm storio, lydimas smegenų konstrukcijų poslinkis iki 3 mm. Konservatyvus gydymas ir MRI arba CT kontrolė taip pat skiriama pacientams, sergantiems koma ar stuporu, kurių kraujotakos tūris yra iki 40 ml, ir intrakranijinis slėgis mažesnis nei 25 mm Hg. g. Gydymo režimas apima: antifibrinolitiniai vaistai (aminokaprono rūgštis, vikasolis, aprotininas), nifedipino ar nimodipino, skirto apsaugoti vazospazmą, manitolis, kad būtų išvengta smegenų patinimo, simptominių priemonių (antikonvulsantai, analgetikai, raminamieji, antiemetinis).
Ūminis ir poodinis subdurinis hematoma su smegenų suspaudimo požymiais ir dislokacija, židinio simptomų buvimas arba sunki intrakranijinė hipertenzija yra neatidėliotino chirurginio gydymo indikacija. Sparčiai didėjant dislokacijos sindromui, per skylę yra atliekamas skubus hematomos endoskopinis pašalinimas. Stabilizavus paciento būklę neurochirurgams, atliekama plati kraniotomija, pašalinant subdurinę hematomą ir sutraiškymo vietas. Lėtinė hematoma reikalauja chirurginio gydymo, didinant jo tūrį ir išreikštą stazinį diską oftalmoskopijos metu. Tokiais atvejais jis yra išorinio drenažo objektas.
Prognozė ir prevencija
Mirčių skaičius yra 50–90 metų% vyresnio amžiaus pacientams. Reikėtų pažymėti, mirtingumą sukelia ne tiek subdurinė hematoma, kiek trauminių smegenų audinių pažeidimų. Taip pat ir mirties priežastis: smegenų struktūrų dislokacija, antrinė smegenų išemija, smegenų patinimas. Mirties grėsmė lieka po chirurginio gydymo, kadangi pooperaciniu laikotarpiu galima padidinti smegenų edemą. Labiausiai palankūs rezultatai pastebimi per pirmąsias 6 valandas. nuo TBI laiko. Lengvais atvejais, kai gydymas buvo sėkmingas, subduralinė hematoma išsiskiria per mėnesį. Jos transformacija į lėtinę hematomą yra įmanoma.
Subduralinio kraujavimo prevencija yra glaudžiai susijusi su sužalojimų prevencija apskritai ir galvos traumos. Saugumo priemonės apima: dėvėti šalmus važiuojant motociklu, važiuoti dviračiu, riedučiai, riedlentė; dėvėti šalmus statybvietėje, laipioti kalnuose, Baidarės ir kiti ekstremalūs sportai.