Thoracoabdominalinė trauma

Thoracoabdominalinė trauma – traumos, kurioje yra diafragmos vientisumo pažeidimas, krūtinės ir pilvo ertmės. Gali būti aptikti kvėpavimo sistemos sutrikimai, hemo- arba pneumotoraksas, hemoptysis, poodinė emfizema, priekinės pilvo sienos raumenų įtampa, pilvo skausmas, disfagija, didelių kraujo netekimo požymių, kiti krūtinės ar pilvo traumos simptomai. Diagnozė atliekama anamnezės pagrindu, skundus, patikrinimo rezultatai, pilvo ir krūtinės ertmių radiografija, torakoskopija, laparoskopija. Gydymas – skubi laparotomija, torakomija arba torakolaparotomija, pažeistų organų uždarymas, kompensacija už kraujo netekimą. Remiantis indikacijomis, vyksta gaivinimo įvykiai.

• Torakoabdominės traumos priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Poveikio traumos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Gydymas torakoabdominiaisiais pažeidimais
• Prognozė ir prevencija

Thoracoabdominalinė trauma

Thoracoabdominalinė trauma laikoma viena iš sunkiausių ekstremalių situacijų pilvo ir krūtinės operacijos metu, dėl simptomų kintamumo, didelė gyvybiškai svarbių organų pažeidimo tikimybė, masinis kraujo netekimas ir trauminis šokas. Daugiausia atsiranda dėl nusikaltimų, motorinių transporto priemonių avarijos, pramoninių avarijų. Tarp pacientų, kuriems vyrauja darbingo amžiaus vyrai. Pagal literatūros duomenis, šio tipo žalos mirtingumas svyruoja nuo 60 iki 80%. Dauguma klasikinių tyrimų apie krūtinės ląstos pažeidimus priklauso Antrojo pasaulinio karo laikotarpiui, aprašyta remiantis kareivių su šaudymo žaizdomis stebėjimais.

Torakoabdominės traumos priežastys

Patologijos vystymosi priežastis tampa trauminiu poveikiu: įsiskverbiantis žaizdas su aštriu daiktu, šaudymo žaizda, šokas ar spaudimas. 90% iš visų atvejų yra atvira žala, 10% – uždarytas. Dauguma atvirų traumų yra nusikalstamos, 90% padengtas su pradurtais arba pjovimo objektais, 10% naudojant šaunamuosius ginklus. Pusė uždarytų pažeidimų atsirado dėl eismo įvykių, ketvirtį – nukrenta nuo aukščio. 20% atvejų, susijusių su aptiktais geležinkelių avarijomis, 5% – sutraiškyti sunkų objektą (paprastai darbe). Namų ir sporto traumos yra retos.

Patogenezė

Patologinių krūtinės traumų patologinių pokyčių mechanizmą daugiausia lemia krūtinės ląstos organų pažeidimų kiekis ir pobūdis, pilvo ertmė. Kvėpavimo sistemos sutrikimai yra kvėpavimo sistemos sutrikimai, atsiradę dėl krūtinės ląstos traumų ir plaučių tūrio sumažėjimo dėl plaučių parenchimos plyšimų, pneumo- ar hemothorax, ir taip pat kvėpavimo takų pasyvumo pablogėjimą dėl pertraukų iš bronchų, kaupiasi jų kraujo liumenoje, gleivių perteklius ir refleksinis bronchų spazmas. Dėl sumažėjusios paviršinio aktyvumo medžiagos susidaro atelektazės. Intersticinė edema atsiranda dėl audinių prasta mitybos ir ląstelių membranų pralaidumo pokyčių. Sunkūs sužalojimai gali sukelti šokas.

Diafragmos plyšimas pablogina šiuos sutrikimus, sukelia pilvo organų fiziologinį disbalansą, krūtinės ertmės, pilvo spaudimas, plaučių ventiliacijos pablogėjimas, venų ir limfos nutekėjimo iš plaučių ir SSB pažeidimas. Jei yra pilvo pilvo organų pažeidimas, atsiranda daug bakterijų. Stebima toksemija, žarnyno parezė, atsiranda peritonitas. Parenchiminių organų pažeidimas yra susijęs su sunkiu kraujavimu. Sparčiai didėjanti hipovolemija, intensyvūs skausmo impulsai, progresuojantys kvėpavimo sistemos sutrikimai ir toksemija sukelia traumą.

Klasifikacija

Thoracoabdominaliniai pažeidimai klasifikuojami pagal kelis požymius. Atsižvelgiant į žaizdos kanalo buvimą ar nebuvimą, yra atviros ir uždarytos traumos. Atsižvelgiant į šalis paskirstykite dešinę ranką, kairiųjų ir dvišalių pažeidimų. Sužalojimai galimi, nepažeidžiant vidaus organų, sugadinta OBP arba OGK, tuo pačiu metu pažeisti organai, esančios dviejose ertmėse. Moksliniuose darbuose paprastai naudojamas atvirų žaizdų sisteminimas. U. Sozon-Yaroshevich, autoriaus sudarytą medžiagą, per antrąjį pasaulinį karą. Klasifikacija grindžiama žaizdos kanalo santykiu su tomis ar kitomis anatominėmis struktūromis:

• Į krūtinę: nepažeidžiant pleuros ertmės vientisumo; su žala arba be žalos OGK. Atskirai atskirti sužalojimus su žaizdos buvimu ar nebuvimu aplink širdį.
• Į pilvo ertmę: torakoperitoninė – įsiskverbia į pilvo ertmę; nešviečia – plinta į retroperitoninę erdvę. Visi sužalojimai, įtrauktos į šią grupę, gali būti su arba nepažeisti BP organų, retroperitoninė erdvė. Retroperitoninės žalos atveju, stuburo smegenų vientisumas.
• Į diafragmą: sausgyslės centras gali būti pažeistas, priekyje, šoninės arba užpakalinės pilvo obstrukcijos šlaito.

Be to, klinikinėje praktikoje taikyti klasifikaciją, remiantis tam tikrų organų sugadinimo požymių paplitimu ir apima keturias traumų grupes. Pirma – su OGK pažeidimo simptomais (18%), antrasis – su pažeidimo OBP paplitimu (42%), trečias – apytikriai lygus abiejų ertmių organų pažeidimams (29%), ketvirtasis – su izoliuotais diafragmos plyšimais arba be somatinių organų pasireiškimų (11%).

Poveikio traumos simptomai

Simptomai labai skiriasi, žalos mechanizmą ir sunkumą. Daugeliu atvejų pacientai į avarinį skyrių pristatomi rimtomis sąlygomis, sunku arba neįmanoma išvalyti skundų. Klinikinį vaizdą sudaro krūtinės ir pilvo organų pažeidimo simptomai, OBP pakeitimas į krūtinės ertmę, kvėpavimo nepakankamumas ir vidinio kraujavimo pasireiškimai. Per pradinį tyrimą gali būti aptikta išsiliejimų, žaizdos ir hematomos, rodo galimą pažeidimų lokalizaciją. OGK simptomai yra poodinė emfizema, kvėpavimo triukšmo silpnėjimas ar trūkumas. Hemoptysis įmanoma. Šonkaulių lūžis nustatomas krepitus. Perikardo traumų atveju širdies garsai yra kurčia ar negirdėti.

Kai krūtinės ląstos žaizdos įrodo, kad yra krūtinės ląstos pažeidimas, yra pilvo ertmės turinio praradimas per žaizdą. Dažniausiai pastebimas yra didžiojo omentum regiono išsiskyrimas. Kartais žaizdos kanalo tyrime giliai aptinkama liauka. Jei skrandis yra pažeistas, pastebimas vėmimas. Dažni pilvo ertmės dalyvavimo požymiai yra pilvo raumenų pūtimas ir įtampa, peritoninės sudirginimo simptomai, žarnyno parezė. Dėl parenchiminių organų sužeidimų ir plyšimų dažnai nustatomas masinis vidinis kraujavimas. Sužalojant mažą ar storą žarnyną, greitai atsiranda peritonitas. Gali pasireikšti simptomai, susijęs su OBP judėjimu krūtinėje ir OGK poslinkiu: disfagija, dispepsija, ūminis skrandžio sukimas, tachikardija, cianozė, dusulys.

Torakoritoperitonealny sužalojimai parodo juosmens srities skausmą ir patinimą. Inkstų sužalojimui lydi hematurija, nugaros smegenys – sumažėjęs jautrumas ir judėjimas, dubens organų sutrikimai. Dubens lūžiai sukelia skausmą, hematomos, galimas dubens žiedo nestabilumas. Sunkūs dubens lūžiai yra gausaus vidinio kraujavimo šaltinis. Kraujo netekimas dėl kepenų pažeidimo, blužnis, pagrindiniai laivai arba dubens kaulai sukelia ryškius hemodinaminius sutrikimus, kraujo krešėjimo sutrikimai, širdies ir kraujagyslių bei šlapimo sistemų sutrikimai, vaidina pagrindinį vaidmenį kuriant trauminį šoką.

Komplikacijos

Gydymo torakoabdominaline trauma komplikacijas galima suskirstyti į tris dideles grupes: atsiranda per pirmąsias valandas, pradžioje, atpažįstamas per atokiausią laikotarpį. Pirmoji grupė apima gyvybei pavojingas sąlygas, dėl kraujo ar oro susikaupimo pleuros ar perikardo ertmėje. Perikardo tamponadas gali sukelti širdies sustojimą, intensyvus pneumotoraksas ir masinis hemothoraksas sukelia plaučių žlugimą ir ūminį kvėpavimo nepakankamumą. Didelį kraujavimą gali komplikuoti platinamasis intravaskulinis krešėjimas, tapti mirties priežastimi.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu yra didelė žaizdų užsikrėtimo tikimybė, susilpnėjęs organizmas, egzogeniniai ir endogeniniai audinių sėklai. Sunkiausios infekcinės komplikacijos yra peritonitas ir sepsis. Kai kuriais atvejais žarnyno obstrukcija dėl žarnyno parezės, hipoventiliacijos pneumonija, didelių laivų trombozė, TELA, organų nepakankamumas. Nuotolinio laikotarpio komplikacijos apima lipnumą, įvairių organų sutrikimai, susiję su jų rezekcija, cicatricial procesus, po gaivinimo būsenų.

Diagnostika

Krūtinės ir pilvo chirurgai diagnozuoja patologiją, dėl dubens kaulų lūžių, šonkauliai ir nugaros smegenys į tyrimą pritraukia traumatologus, su nugaros smegenų pažeidimu – neurochirurgai, sužalojimų – urologai. Gydymas torakoabdominaliniais pažeidimais sukelia didelių sunkumų. Pasak mokslininkų, diafragmos pažeidimas nepripažįstamas 30-70 m% įtakos, remiantis tam tikro simptomo vyrauja, nustatoma krūtinės ar pilvo traumos diagnozė. Paciento būklės sunkumas ir neatidėliotinos medicinos pagalbos poreikis riboja specialistų gebėjimą pasirinkti diagnostikos metodus. Ultragarsas, CT ir MRI naudojami retai, kuris yra susijęs su perėjimo poreikiu, kitos procedūros savybės, neigiamai veikia paciento būklę. Studijų sąraše pateikiama ši veikla:

• Apklausa, patikrinimą. Gydytojas sužino paciento skundus ir sužalojimo aplinkybes. Jei pacientas yra sąmoningas, duomenys apie trauminio poveikio pobūdį paaiškinami su palydovais ir greitosios medicinos pagalbos darbuotojais. Išnagrinėjus atkreipkite dėmesį į ženklus, tai gali reikšti diafragmos plyšimą, tuo pačiu metu sugadinta OBP ir OGK.
• Pirštų žaizdų tyrimas. Jis atliekamas žaizdose krūtinės sienelės srityje. Leidžia aptikti diafragmos plyšimą 73% serga. Žaizdos padėtis virš VII šonkaulių yra neveiksminga arba techniškai sunku, į paravertebralinę arba perimetinę zoną.
• Radiografija. Ar labiausiai prieinami ir informatyvūs neinvaziniai tyrimai, sunkiais atvejais, kurie gaminami be perėjimo (ant gurney). Nustatoma pagal aukštą diafragmos padėtį, dujų į pilvo ertmę. Galbūt OBP perėjimas į krūtinės ertmę. Įvedus kontrastą į pleuros ertmę, vaisto tekėjimas matomas pilvo srityje. OGK radiografai rodo šonkaulio lūžius, pneumotoraksas, hemothorax, kartais yra stuburo ir dubens paveikslų lūžiai.
• Invaziniai tyrimai. Remiantis thoracentezės ir laparocentezės rezultatais, abiejose ertmėse aptinkamas kraujas. Išaiškinti OGK padarytos žalos, padarytos torakoskopijai, pobūdį ir mastą. Laparoskopijos metu galimas kepenų ar blužnies plyšimas.
• Laboratoriniai tyrimai. Jie suteikia galimybę įvertinti kraujo netekimo sunkumą, įvairių organų medžiagų apykaitos sutrikimų ir disfunkcijų laipsnis. Vertinant rezultatus atsižvelgiama, pradiniuose etapuose, dėl tęstinio kraujavimo, kraujo tyrimų duomenys negali patikimai atspindėti kraujo netekimo sunkumo.

Gydymas torakoabdominiaisiais pažeidimais

Pacientai, turintys šią patologiją, yra skubiai hospitalizuojami pilvo arba krūtinės operacijos skyriuje, skubios chirurginės intervencijos. Paciento būklės sunkumas reikalauja nuolatinės intensyvios priežiūros ir maksimalaus invazinių procedūrų kiekio sumažinimo pradiniame gydymo etape. Atsižvelgiant į medicininės priežiūros sąlygas, konservatyvios ir operatyvinės veiklos pobūdis apima šiuos veiksmus:

• Prehospital. Užtikrina viršutinių kvėpavimo takų išsiskyrimą, deguonies terapija, Mechaninė ventiliacija, druskos infuzijos ir koloidiniai tirpalai hipovolemijos korekcijai, natrio bikarbonato įvedimas, kad pašalintų acidozę, širdies glikozidai, hormoniniai ir antihistamininiai vaistai, palaikantys organų ir sistemų veikimą,
• Pasiruošimas operacijai. Priėmimo metu atlikite tracheotomiją, tęsti infuzijos terapiją, elgtis, kraujo perpylimai ir kraujo pakaitalai. Privalomas priešoperacinio preparato etapas yra pleuros ertmės drenažas.
• Chirurginė intervencija. Gali būti rekomenduojama toracotomija, laparotomija arba torakolaparotomija. Operacija apima kruopštų ertmių peržiūrą, parenchiminių organų uždarymas, tuščiavidurių organų vientisumo atkūrimas, diafragmos siūlių plyšimas, drenažas. Kartais reikia kepenų rezekcijos, žarnos ir kiti organai, kolostomos nustatymas arba cholecistostomija.
• Pooperacinis laikotarpis. Pacientas patenka į intensyviosios terapijos skyrių, stebėti gyvybinius požymius, jei reikia, naudokite gyvybės palaikymo įrangą, tęsti kraujo perpylimą, kraujo pakaitalai, kitų tirpalų užpilai, širdies gydymo priemonių vartojimas, vaistai, skatinantys diurezę ir tt. Nurodykite antibiotikus, gaminti tvarsčius.

Priklausomai nuo sužalojimo savybių, pagrindinės gydymo priemonės gali būti papildytos dubens lūžių fiksavimu, retroperitoninės hematomos ir kitos manipuliacijos. Pagerinus paciento būklę, jie perkeliami į bendras stacionarias sąlygas, ir tada ambulatoriniam gydymui, tęsti tvarstymą ir gydymą antibiotikais, išduoti kreipimąsi dėl fizioterapijos procedūrų, atlikti reabilitaciją. Vėliau kai kuriems pacientams reikia suplanuotų intervencijų, Pavyzdžiui – kolostomijos uždarymas.

Prognozė ir prevencija

Torakoabdominės žalos prognozė visada yra rimta. Pasak ekspertų, šio tipo žalos mirtingumas yra vidutiniškai 27,7%. Rezultatas priklauso nuo žalos vidaus organams ir gyvybei pavojingų sąlygų, teisinga diagnozė, gydymo priemonių pradžios laikas, paciento kūno būklę, komplikacijų atsiradimas operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu, kitus veiksnius. Prevencija apima priemones, skirtas užkirsti kelią eismo įvykiams ir nusikaltimams, sužalojimų darbe mažinimas.