Toksiško šoko sindromas

Toksiško šoko sindromas — sunkus ūminis daugelio organų sutrikimas, sukeltų Staphylococcus aureus arba pirogeninių Streptococcus eksotoksinų. Išreikštas staigus temperatūros padidėjimas iki 38,9°Su ir daugiau, kraujospūdžio sumažėjimas, eriteminis odos išbėrimas su vėlesniu kvapavimu, stiprus viduriavimas, vemti, įvairių organų ir sistemų pažeidimo požymiai. TSS diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu, fizinio tyrimo duomenys, laboratorija, įskaitant bakteriologinius, analizės. Gydymas apima bakterijų fokusavimo reabilitaciją, antibiotikai, infuzijos ir simptominio gydymo.

• TSS priežastys
• Patogenezė
• Toksiško šoko sindromo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Toksiško šoko sindromo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Toksiško šoko sindromas

Toksiško šoko sindromas (Tsh) pirmą kartą diagnozuota 1978 m. septyniems vaikams, sergantiems stafilokokine infekcija. Po dvejų metų jam pasirodė specialistai ginekologijos srityje, pastebėdamas sindromo atsiradimo ryšį tarp jaunų moterų, vartojančių superabsorbentinius higieninius tamponus menstruacijų metu. Dauguma pacientų — 17-30 metų moterys. Maždaug pusė jų sukelia sindromą dėl menstruacijų. Ketvirtadalis ne menstruacinių TSS atvejų liga pasireiškia po gimdymo Staphylococcus aureus nešikliais, 75 ° C% — dėl kitų priežasčių (odos ir poodinės infekcijos, perkelti operacijas su prijungimu ir pan.)

TSS priežastys

Toksiškos šoko sindromas sukelia eksotoksinus gaminančius mikroorganizmus, organai ir audiniai, — Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) ir pirogeninė β-hemolizinė streptokokų grupė A (Streptococcus pyogenes). Daugeliu atvejų liga nėra pirminės infekcijos bakterijų metu, užkrečiamų infekcinių ligų sukėlėjų fone, kuriam būdingi šie predisponuojantys veiksniai:

• Tamponų naudojimas. TSS vystymosi tikimybė didėja naudojant higieninius produktus su padidintomis adsorbcijos savybėmis ir rekomenduojamo jų pakeitimo dažnumo pažeidimu.
• Intravagininių kontraceptikų naudojimas. Makšties diafragmos buvimas, kempinės, viršutinės ribos sukuria palankias sąlygas mikroorganizmų dauginimui.
• Gleivinių vientisumo pažeidimas. Genitalinės traumos atveju, placentos audinių likučių buvimas gimdoje, vaisiaus membranos, kraujas po gimdymo ir ginekologinių operacijų optimalios bakterijų sėjimo ir mikroorganizmų ar jų toksinų patekimo į kraują sąlygos.

Ne menstruacinio toksinio šoko sindromas gali apsunkinti chirurgines procedūras, kurioje naudojamas padažas, kaupti kraują (nosies chirurgija naudojant miego, žaizdų prijungimas ir kt.), ir trauminiai odos pažeidimai. Šių veiksnių derinys su virusinėmis ligomis (vėjaraupiai, gripo), imunosupresinių vaistų vartojimas padidina toksemijos ir bakteremijos riziką.

Patogenezė

Mechaninis ir cheminis poveikis vaidina svarbų vaidmenį vystant toksiško šoko sindromą, kurie prisideda prie bakterijų plitimo ir paveikia audinių pralaidumą. Pradinis taškas yra didelių specifinių toksinų kiekio įsiskverbimas į kraują (TSST) ir jų sąveika su T-limfocitais. Kaip rezultatas, citokinai yra labai paleidžiami, sukelia toksiškos reakcijos. Laivai išsiplėtė ir padidėja jų sienų pralaidumas, sukelia kraujo plazmos ir išrūgų baltymų judėjimą į ekstravaskulinę erdvę. Yra staigus slėgio kritimas, patinimas, krešėjimo sutrikimas, temperatūra pakyla. Dėl medijuojamų imuninių reakcijų ir tiesioginio toksinų poveikio, oda yra paveikta, kepenų parenchima, plaučius ir kitus organus.

Toksiško šoko sindromo simptomai

Menstruacinės moterys, naudojant tamponus, TSS požymiai rodomi 3—5. menstruacijų diena. Su toksiško šoko sindromu, sudėtinga darbo ar ginekologinė chirurgija, patologija pasireiškia per pirmąsias 2 po gimdymo ar pooperacinio laikotarpio dienas. Kaip taisyklė, liga yra ūmaus. Retais atvejais yra prodromas, kuris yra bendras negalavimas, pykinimas, galvos skausmas ir raumenų skausmai. Pirmasis TSS ženklas yra stiprus šaltis, kai temperatūra pakyla iki 39—40°Su, tada 1—4 dienas pilnas klinikinis vaizdas.

Beveik visi pacientai susiduria su raumenų silpnumu ir difuziniais raumenų skausmais, ypač proksimalinių galūnių raumenyse, pilvo ir nugaros. Dažnai susirūpinęs dėl sąnarių skausmo. Daugiau nei 90% pastebimas užsispyręs vėmimas ir gausus vandeninis viduriavimas, mažai šlapimo. Yra gerklės skausmas, parestezijos, galvos skausmas, fotofobija, galvos svaigimas ir alpimas krintant BP. Kai kuriais atvejais susirūpinę kosulį, skausmas rijimo metu. Ūminiame etape, trunka nuo 24 iki 48 valandų, pacientas atrodo slopinamas ir sutrikęs.

Konkretus sindromo pasireiškimas — odos išbėrimas difuzinio paraudimo pavidalu, kuris primena saulės nudegimą ir pradeda išnykti per pirmąsias 3 dienas. Vėliau atsiranda grubus odos pilingas, ypač pastebimas ant padų ir delnų. Kai kuriose moteryse paraudimas yra įvairių dydžių dėmių pobūdis, prie kurių prisijungia nedideli mazgeliniai išsiveržimai ar petechialiniai hemoragijos atvejai. Beveik ketvirtadalis atvejų yra 5—Dešimtoji diena yra stiprus niežulys ant nelygios ašarinės bėrimo fono. Beveik 100% moterims iki 1 metų pabaigos—Antroji savaitė stebima seklią, apibendrintą odos epitelio pleiskanojimą ir ryškesnį delnų šveitimą, padai, pirštai ir pirštai. Pusė pacientų, patyrė tsh, pabaigoje—3 mėn. Žymi plaukų slinkimą ir pirštų nagus.

Beveik 3/4 atvejai atskleidė junginės hiperemiją, ryklės ir burnos gleivinės nugaros dalies paraudimas, aviečių raudona kalba. Kiekviena trečioji menstruacinė moteris, turinti TSS, yra susirūpinusi dėl skausmo ir patinimo didelių ir mažų žandikaulių regione. Sunkiu sindromu pasireiškia toksiški kepenų pažeidimai, inkstai, kvėpavimo sistema su trumpalaikiu odos geltonumu, pilvo skausmas, apatinė nugara, dešinysis viršutinis kvadrantas, šlapimo drumstumas, dusulys ir t. n.

Be kliniškai išreikšto toksinio šoko sindromo, yra jo ištrinta forma (pradinio pasireiškimo ar pakartotinio epizodo metu): pacientas turi karščiavimą, šaltkrėtis, vidutinio sunkumo raumenų skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, gerklės skausmas. Tačiau kraujo spaudimas nesumažėja, ir patologinė būklė išsprendžiama be gydymo.

Komplikacijos

Sunkus sindromas pastebėtas toksinis šokas, dėl to sumažėja mikrocirkuliacija ir sunkėja parenchiminiai organai. Kvėpavimo nepakankamumas pasireiškia dusuliu ir kraujo oksigenacijos pablogėjimu, DIC su tromboembolija ir sunkiu kraujavimu, sulaužytas širdies ritmas, ūminis inkstų nepakankamumas dėl ūminio tubulinės nekrozės. Pacientams, sergantiems STSS, daugiau kaip 50%% atvejais atsiranda bakteremija ir nekrotizuojantis fascitas. Ilgainiui galimas laikinas nagų ir plaukų praradimas, neurologiniai sutrikimai (parestezijos, atminties sutrikimai, padidėjęs nuovargis).

Diagnostika

Atsižvelgiant į ligos daugelio organų pobūdį, diagnozuojant būtina įvertinti, kaip moteriški organai yra vietiniai pokyčiai, taip ir kitų sistemų pažeidimo požymiai. Įtraukta išsami apklausa:

• Ginekologo tyrimas. Aptikta genitalijų organų švelnumas ir hiperemija, kai kuriais atvejais — mažai pūlingos iškrovos iš gimdos kaklelio kanalo. Palpacija gali nustatyti skausmą apylinkėse.
• Fizinis patikrinimas. B 100% atvejų, kai temperatūra padidėja daugiau kaip 38,9°C ir sistolinio slėgio sumažėjimas žemiau 90 mm Hg.g. (paprastai ortostatinis sumažėjimas 15 mm Hg.g.).
• Bendrieji klinikiniai tyrimai. UAC pasižymi didele neutrofilijos leukocitoze, leukocitų perėjimas į kairę, trombocitopenija, anemija, padidėjo ESR. Apskritai, šlapimo tyrimą lemia nenormalus šlapimo nuosėdos su išplautais raudonaisiais kraujo kūneliais ir sterili pyurija.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Kepenų funkcijos sutrikimas, bilirubino koncentracija ir transferazės aktyvumas didėja (nustatyta beveik pusėje pacientų), inkstų nepakankamumo atveju atsiranda azotemija, kreatininemija, su raumenų pažeidimu — didelis ck kiekis. Koagulogramoje padidėja protrombino laikas ir dalinis tromboplastino laikas, fibrino skaidymosi produktus. Elektrolitų kraujo tyrimas atskleidžia metabolinę acidozę, kalcio mažinimas, fosforo, natrio, kalio.
• Patogeno nustatymo metodai. Norint nustatyti infekcinį agentą, iš genitalijų naudojamas antibiotikas ir kraujo kultūra (nurodoma įtariama streso TSS). Serologiniai tyrimai leidžia įvertinti imuninę sistemą, pašalinti panašias klinikines infekcines ligas.
• Instrumentinė diagnostika. EKG leidžia laiku nustatyti širdies aritmijas. OGK fluorografija arba radiografija rekomenduojama įvertinti plaučių būklę.

TSH sindromas skiriasi nuo sepsio ir infekcinių ligų (tymų, karščiavimas, leptospirozė, hepatitas b, Rocky Mountain Spotted Fever, vidurių šiltinės, meningokokemija, virusinės eksantemos). Pacientą pataria anesteziologas-resuscitatorius, infekcinių ligų specialistas, kardiologas, chirurgas, urologas, dermatologas, pulmonologas, neuropatologas.

Toksiško šoko sindromo gydymas

Renkantis toksinio šoko sindromo gydymo režimą, svarbu apsvarstyti įtakos veiksnius, sukėlė ligą, ir priemones, skirtas stabilizuoti paveiktų sistemų funkciją. Parodomas pacientas:

• Bakterijų fokusavimo sanitarija. Pirmiausia nuimkite tamponą, diafragma, dangtelį (kai įmanoma) ir nuplaukite makštį steriliu tirpalu. Jei aptinkamos bakterijų užterštos žaizdos, galima išskirti audinius su nekrozės sritimis.
• Antibiotikų gydymas. Vaisto pasirinkimas grindžiamas jautrumo antimikrobinėms medžiagoms nustatymo rezultatais. Prieš gaunant tokius duomenis, nustatomas empirinis gydymas, atsižvelgiant į galimą patogeną ir galimą atsparumą antibiotikams. Kursas yra iki 10 dienų.
• Infuzijos terapija. Pagrindinis gydymo elementas — intravaskulinio skysčio kiekio atkūrimas ir hemodinaminių parametrų stabilizavimas. Priklausomai nuo pažeidimų pobūdžio, pacientas pilamas kristaloidinius tirpalus, elektrolitai, šviežia šaldyta kraujo plazma, trombocitų masė ir t. n.
• Vasopresoriniai vaistai. Jei intravaskulinio skysčio tūrio koregavimas neleidžia normalizuoti kraujospūdžio, švirkščiamieji vaistai, turintys spaudimą.

Esant sunkiam organų nepakankamumui, pacientui gali būti skiriama hemodializė (ūminiu inkstų nepakankamumu), teigiamas vėdinimas su išnykimo spaudimu (su kvėpavimo sutrikimų sindromu). Keletas autorių atkreipia dėmesį į greitesnį kortikosteroidų ir imunoglobulinų susigrąžinimą.

Prognozė ir prevencija

Daugeliu atvejų dėka šiuolaikinės ginekologijos pasiekimų, laiku diagnozuoti ir gydyti stafilokokinį TSS sergančius pacientus—2 savaites, tuo pačiu metu mirtingumas šiuo metu yra 2,6%. Temperatūra ir kraujospūdis normalizuojami per 2 dienas nuo hospitalizavimo momento, ir laboratoriniai rodikliai — iki 7—14 diena. RBC lygis atsigauna po 4—6 savaitės. Kai streptokokinio toksinio šoko mirtingumas tebėra didelis ir pasiekia 50%%. TSS prevencijai svarbu, kad prieš gimdymą ir ginekologines operacijas būtų laikomasi rekomendacijų dėl tamponų ir tyrimo protokolų naudojimo, siekiant laiku nustatyti ligų sukėlėjus.