Trispuspidinis nepakankamumas

Trispuspidinis nepakankamumas – laisvas tricipidinio vožtuvo lapelių uždarymas systolės metu, sukelia kraujo srautą iš skilvelio į atriumą. Kai tricuspidinis nepakankamumas pajuto silpną, vidutinio sunkumo dusulys, širdies plakimas, skausmas širdyje; atsiranda cianozė ir širdies nepakankamumas. EKG nustatomas trispuspido nepakankamumas, radiografija, Echokardiografija, širdies kateterizacija, jugulinė flebografija, ventrikulografija. Simptominis tricuspidinio nepakankamumo gydymo tikslas yra sumažinti širdies nepakankamumą, plaučių hipertenzija, bakterinės endokardito prevencija; radikali chirurginė korekcija apima plastiko arba tricuspidinio vožtuvo keitimą.

• Tricipidinio nepakankamumo priežastys
• Tricuspidinio nepakankamumo klasifikacija
• Trikopidinio nepakankamumo hemodinamikos ypatybės
• Trikopidinio nepakankamumo simptomai
• Tricipidinio nepakankamumo diagnostika
• Tricipidinio nepakankamumo gydymas
• Tricipidinio nepakankamumo prognozavimas ir prevencija

Trispuspidinis nepakankamumas

Trispuspidinis nepakankamumas — širdies liga, būdingas netobulas atrioventrikulinės angos uždarymas tricuspidiniu vožtuvu, kas yra lydimas patologinio sistolinio kraujo regurgitacijos iš dešiniojo skilvelio į dešinę atriją. Tarp įgytų reumatinės etiologijos širdies defektų, tricuspidinis nepakankamumas atsiranda 15 metų–30% atvejais. Kardiologijoje, pagal EchoCG, tricuspidinis I laipsnio nepakankamumas nustatomas net praktiškai sveikiems žmonėms.

Tricuspidų nepakankamumu gali sukelti kiti įgimta širdies defektai: prieširdžių pertvaros defektas, atviras ovalus langas, pataisytas didelių laivų perkėlimas. Tricuspid stenozė arba nepakankamumas gali būti įtrauktas į kombinuoto mitralinio aortos-tricuspido defekto struktūrą.

Tricipidinio nepakankamumo priežastys

Įgimtas tricuspidinis nepakankamumas gali atsirasti dėl Ebstein anomalijos, trūkumas arba anomalija vožtuvų lankstinukų skaičiui, jungiamojo audinio displazija Marfano ir Ehlerso sindromuose–Danlosas. Įgyta pirminė tricuspidinio vožtuvo nepakankamumas yra dažnesnė ir ją gali sukelti įvairios priežastys.

Dažniausia tricuspidinio nepakankamumo priežastis yra reuma. Pasikartojantis reumatinis endokarditas sukelia vožtuvų sutirštėjimą ir raukšlėjimą, sausgyslių siūlų sutrumpinimas ir sutirštinimas. Gautas tricuspidinis nepakankamumas daugeliu atvejų yra derinamas su dešinės atrioventrikulinės angos stenoze (tricuspidinis defektas). Izoliuotas reumatinės etiologijos tricuspidinis nepakankamumas yra labai retas. Kitos santykinai retos tricuspidinio nepakankamumo priežastys gali būti trauminiai papilinių raumenų plyšimai, karcinoidų sindromas (kiaušidžių vėžiui, plonosios žarnos vėžys, bronchogeninis plaučių vėžys), infekciniai endokardito narkomanai.

Antrinio tricipido nepakankamumo atvejai gali būti susiję su pluoštinio žiedo išsiplėtimu išsiplėtusioje kardiomiopatijoje, aukšto lygio plaučių hipertenzija; dešiniojo skilvelio miokardo silpnėjimas plaučių širdyje, lėtinis širdies nepakankamumas, miokarditas, miokardo distrofija. Trispuspidų nepakankamumą komplikuoja 90% mitralinės anomalijos (dažniau mitralinė stenozė). Antrinio tricipido nepakankamumo vystymasis gali prisidėti prie atotrūkio papiliarinių raumenų atsiradimo dešiniojo skilvelio miokardo infarkto metu. Laikinas dešiniojo skilvelio išeminis disfunkcija yra laikinas triukšmo vožtuvo nepakankamumas naujagimiams, dėl vaisiaus hipoksijos, acidozė ir hipoglikemija. Tricuspid vožtuvo nepakankamumas gali išsivystyti arba progresuoti po mitralinio commissurotomy atlikimo.

Tricuspidinio nepakankamumo klasifikacija

Tokiu būdu, pagal etiologinį principą atskirti įgimtą ir įgytą, pirminė (ekologiškas) ir antrinės (funkcionalus) tricuspido nepakankamumas. Organinis trūkumas gali atsirasti dėl deformacijos, raukšlėjimas, kalkių kalcifikacija; funkcinis tricuspido nepakankamumas — vožtuvo disfunkcija (papiliariniai raumenys, sausgyslių akordai, pluoštinis žiedas).

Atsižvelgiant į regurgitacijos sunkumą, echokardiografija, jis priimtas atskirti 4 laipsnius tricuspidinio nepakankamumo:

• I – mažiausias nugaros srautas, ne hemodinaminis;
• II – atvirkštinio kraujo tekėjimą 2 cm atstumu nuo tricipidinio vožtuvo;
• III – regurgitacijos srautas daugiau kaip 2 cm atstumu nuo tricipidinio vožtuvo;
• IV – stiprus regurgitacija per didelį dešiniojo prieširdžio ertmės ilgį.

Trikopidinio nepakankamumo hemodinamikos ypatybės

Trispuspidinį nepakankamumą lydi kraujo grąžinimas dešiniojo skilvelio sistolijos metu į dešinę, kurie kartu gauna kraują iš tuščiavidurių venų. Mažą tricuspidinį nepakankamumą kompensuoja geresnis širdies darbas, jų plėtra ir hipertrofija. Tačiau dėl riboto kompensacinio pajėgumo dešiniajame atriume, su tricuspidiniu nepakankamumu, venų perkrovos išsivysto plaučių cirkuliacijos pradžioje.

Stiprus tricuspidinio nepakankamumo ir didelės regurgitacijos apimties atveju ne tik dešinysis pertrumas, bet ir sistemines venas, visų pirma – kepenų ir žandikaulių. Padidėjęs venų spaudimas sukelia didžiųjų venų sistolinį pulsavimą. Sisteminis slėgis dešinėje atriume žymiai padidėja ir yra 10—25 mm Hg. g. (greičiu apie 3 mm Hg. g.); padidėjo dešiniojo skilvelio diastolinis spaudimas. Sunkus dešiniosios atrijos išplitimas gali lydėti jo trombozę, Plaučių embolija ir prieširdžių virpėjimas, sukelia kraujo apytakos ir mirties dekompensaciją.

Trikopidinio nepakankamumo simptomai

Kūdikiams, turintiems įgimtą tricuspidinį nepakankamumą, pasireiškia sunkus širdies nepakankamumas ir cianozė. B 25% atvejais pirmas tricuspidinio nepakankamumo pasireiškimas yra supraventrikulinės tachikardijos atsiradimas (su Ebstein anomalija su WPW sindromu) ar prieširdžių virpėjimas.

Vyresniuose amžiuose pateikiami skundai dėl silpnumo, greitas nuovargis su mažiausia apkrova, dusulys, širdies plakimas, skausmas širdyje, hemoptysis, sunkumas dešinėje hipochondrijoje, sutrikimai (pykinimas, vėmimas, vidurių pūtimas). Su stagnacija didelėje kraujotakoje prisijungia periferinė edema, hidrotoraksas, ascitas, hepatomegalia.

Tricuspidinio nepakankamumo paciento tyrimas atskleidžia veido pūtimą, mėlynai geltona veido ir distalinės kūno dalies oda, kaklo pulsacija, krūtinės priekyje ir padidėję kepenys. Kraujavimas iš virškinimo trakto gali pasireikšti dėl hipertenzijos. Nėščioms moterims, turinčioms tricuspidinį nepakankamumą, gali sutrikti gestozė, placentos nepakankamumas, priešlaikinis gimdymas.

Tricipidinio nepakankamumo diagnostika

Auskultacijos tyrimas atskleidė sistolinį murmą xiphoido procese ir V-VII tarpinių erdvės lygiu kairiajame krūtinkaulio krašte, gilina kvėpavimas, taip pat kiti akustiniai reiškiniai, dėl kartu atsirandančių defektų. Girdimas tricuspidinis vožtuvas «plaukiojantis burė». „Perkutorno“ lemia santykinės širdies nuobodumo ribų pasipriešinimas į dešinę.

Tricuspidinio nepakankamumo instrumentinė diagnostika apima polipinarinę krūtinės ląstos rentgenogramą, Širdies rentgenograma su stemplės kontrastu, fonokardiografija, EKG, Echokardiografija su Doplerio tyrimu, skamba teisinga širdis, ventrikulografija, jugulinė flebografija ir kt.

Elektrokardiografiniai duomenys apie tricuspidinį nepakankamumą rodo hipertrofiją ir dešinės širdies perkrovą, ritmo ir laidumo sutrikimai (paroksizminė tachikardija, prieširdžių virpėjimas, AV blokada). Trikopidinio nepakankamumo fonokardiografiniai požymiai — sumažintas pirmojo tono amplitudė vožtuvo projekcijos srityje, juostinis sistolinis apsisukimas. Radiografiškai nustatytas dešiniojo skilvelio ir skilvelio šešėlių išplitimas, vena cava nesant stagnacijos požymių plaučių kraujotakoje.

Širdies ultragarsu metu aptinkama sienų hipertrofija ir dešinės širdies ertmių išsiplėtimas, tricuspidinė deformacija (su reumatu), pluoštinio žiedo išsiplėtimas (su antriniu tricipido nepakankamumu), augmenija ant lapų (su bakteriniu endokarditu), kompensuoti vožtuvo lapelius (su Ebstein anomalija), susiję CHD ir t. d. Regurgitacijos sunkumą lemia reaktyvinio ploto ir dešiniojo atriumo santykis.

Jugulinė flebograma pasižymi ryškiomis V-bangomis, kurio aukštis priklauso nuo tricuspidinio regurgitacijos laipsnio. Vykdant teisingą skilvelį, atliekamas regurgitacijos srauto registravimas ir papildomų anomalijų pašalinimas. Tinkamos širdies skambėjimas leidžia nustatyti slėgį dešinėje atrijoje, skilvelis, plaučių arterija, įvertinti arterinės hipertenzijos grįžtamumą ir planuoti chirurginį tricuspidinio nepakankamumo gydymą.

Tricipidinio nepakankamumo gydymas

Konservatyvi taktika tricuspidų nepakankamumo dėvėjime, daugiausia, paliatyvaus pobūdžio ir siekiama kovoti su širdies nepakankamumu ir plaučių hipertenzija. Diuretikai skirti pacientams, venų vazodilatatoriai, AKF inhibitoriai, b-blokatoriai, širdies glikozidai, medžiagų apykaitos vaistai, antikoaguliantai. Esant hidrotoraksui, naudojamas pleuros punkcija arba drenažas; jei pilvo ertmėje susikaupia efuzija – į laparocentezę.

Tricuspidiniu I laipsnio nepakankamumu chirurginis gydymas nenurodytas. Širdies chirurgijos pagrindas yra hemodinamiškai reikšmingi tricuspidinio nepakankamumo II-IV laipsnio sutrikimai. Pagrindinės veiklos rūšys yra plastikinis tricipidinis vožtuvas ir protezavimas tricuspidinio vožtuvo biologinis arba dirbtinis protezavimas. Protezai yra pirmenybė teikiant infekcinį endokarditą, bendrasis vožtuvo konstrukcijos pokytis, anestoplastijos neveiksmingumas.

Chirurginis tricuspidinio nepakankamumo gydymas susijęs su protezo endokardito rizika, biologinis protezavimas, trombozė arba dirbtinio protezo nusodinimas, AV blokada.

Tricipidinio nepakankamumo prognozavimas ir prevencija

Veiksniai, apsunkina natūralų tricuspidinio nepakankamumo eigą, keičiasi organiniai vožtuvai, kitų širdies defektų buvimas, sunkus kraujotakos nepakankamumas. Pacientų mirtis paprastai atsiranda dėl progresuojančio širdies nepakankamumo, pneumonija, plaučių embolija. Antrinio tricipido nepakankamumo raida taip pat laikoma nepalankia prognoze.

5 metų išgyvenimas po anuliarizmo yra 70%, po protezavimo 62-66%. Ligoniams, Tricuspidinio vožtuvo pakeitimas pakeistas dirbtiniu protezu, Rodomas netiesioginių antikoaguliantų priėmimas, infekcinio endokardito prevencija.

Tricuspidinio nepakankamumo prevencijos pagrindas yra pasikartojančio reumato prevencija, pagrindinės ligos gydymas, siekiant išvengti santykinio vožtuvo nepakankamumo, sistemingas kardiologo ir širdies chirurgo stebėjimas.