Tuberkuliozė nėščioms moterims

Tuberkuliozė nėščioms moterims — specifinė infekcinė liga, kurioje vyrauja plaučių audiniai, sukelia mikobakterijų tuberkuliozės kompleksas, atsirado anksčiau, nėštumo metu arba iškart po jos. Išreikštas silpnumu, prakaitavimas, apetito praradimas, svorio netekimas, subfebrilinė būklė, kosulys, hemoptysis, dusulys, krūtinės skausmai. Diagnozuotas tuberkulino tyrimais, šviesus rentgeno spindulys, mikroskopijos ir bakposeva biologinės medžiagos. Naudojamas etilenidų darinių apdorojimui, izonikotino rūgštis, ansamicinas. Komplikacijų atveju galima atlikti krūtinės ir žlugimo terapines intervencijas.

• Nėščiųjų moterų tuberkuliozės priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Nėščioms moterims tuberkuliozės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Gydymas tuberkulioze nėščioms moterims
• Prognozė ir prevencija

Tuberkuliozė nėščioms moterims

Nepaisant modernių greito diagnozavimo metodų ir sudėtingos vaistų terapijos sėkmės, tuberkuliozės infekcija išlieka viena iš labiausiai paplitusių pasaulyje. Tuberkuliozės dažnis Rusijoje stabilizavosi ir net pradėjo mažėti, tačiau nėščiosios infekcijos dažnumas ir toliau,5-2 kartus didesnis už tą patį rodiklį visose moterų populiacijose. Iki 70% pacientai yra užsikrėtę mikobakterijomis nuo 25 iki 34 metų amžiaus. Ligos paplitimas yra 3-7 tuberkuliozės atvejai per 10 tūkst. Gimimų. 78% nėščia pažeidimas yra vienpusis, u 58% pacientams diagnozuotos infiltracinės šio proceso formos, 18 val% tuberkuliozės atvejai nustatomi skilimo stadijoje. Iki 2/3 moterys yra bakterinės ekskrecijos. Dažnai patologija derinama su kitais specifiniais procesais: 15 val% ŽIV infekcija aptinkama, 10 val% — sifilis, 4 val% — virusinis hepatitas.

Nėščiųjų moterų tuberkuliozės priežastys

Infekcinio-uždegiminio proceso priežastiniai veiksniai yra mikobakterijų šeimos mikroorganizmai. Daugeliui pacientų Mycobacterium tuberculosis sėjama (Kocho lazdelė). Labai retai ligą sukelia kiti mycobacterium tuberculosis komplekso atstovai — M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, kai kurie iš jų paveikia kai kuriuos gyvūnus (didelių ir mažų galvijų, pūlingai, paukščių, graužikai). Daugeliu atvejų tuberkuliozė perduodama oru lašeliais, kartais infekcija yra maistas (naudojant nepasterizuotą pieną iš tuberkuliozės karvių).

Remiantis daugumos tyrėjų ftisiologijos srities tyrimais, nėštumas neigiamai veikia infekcijos procesą, sukelia jos vystymąsi arba pasunkėjimą. Nėščioms moterims, kaip pradinį ligos atvejį, gali atsirasti sąlytis su mikobakterijų sekrecija, taip ir esamo tuberkuliozės fokusavimo aktyvavimas. Dažniausios patologinio proceso pradžios sąlygos yra asocialinė aplinka, žemas medžiagos lygis, mityba, piktnaudžiavimas alkoholiu, nespecifinės kvėpavimo takų ligos, dėl rūkymo. Tačiau keletas fiziologinių pokyčių, pasireiškia nėštumo metu ir po gimdymo, prisideda prie tuberkuliozės vystymosi socialiai klestinčiose moteryse. Pagrindiniai provokaciniai veiksniai yra:

• Ląstelių imuniteto pokyčiai. Imuniniai procesai, atsiranda nėščiosiose įstaigose, ne tik apsaugoti vaiką ir moteris nuo galimos infekcijos, bet taip pat užkirsti kelią vaisiaus, kaip svetimkūnio, atmetimui. Nėštumo metu T-limfocitų funkcinis aktyvumas žymiai sumažėja, užtikrinti mikobakterijų pašalinimą.
• Aktyvus kalcio suvartojimas. Šis mineralinis mineralas dideliais kiekiais reikalingas vaisiaus kaulų sistemai sukurti, dėl to padidėja išplovimas iš paciento audinių. Dėl to sušvelninami seni tuberkuliozės židiniai, tai, kas stiprina anksčiau užsikrėtusių pacientų patologinio proceso reaktyvaciją ar paūmėjimą.
• Po gimdymo pilvo dekompresija. Laikinas pagerėjimas trečiame trimestre, dėl didelio diafragmos, po gimdymo pakeičiamas greitas bronchų plitimas plaučiuose. Tai palengvina tuberkuliozės židinių sunaikinimas ir staigus pilvo spaudimo sumažėjimas, kai kaulingų masių aspiracija prasiskverbia į anksčiau sveiką plaučių sekciją.
• Žindymas. Pieno sekreciją lydi didelis baltymų vartojimas, riebalai, vitaminų. Maistinių medžiagų trūkumas mažina atsparumą tuberkuliozei. Tuo pačiu metu dėl kalcio išplovimo gali būti suaktyvintos senosios židiniai. Šie veiksniai tampa ypač svarbūs, kai puerpera yra bloga socialinė-epidemiologinė situacija.

Pasak ekspertų akušerijos ir ginekologijos srityje, Papildomos ligos vystymosi sąlygos yra visų sistemų mobilizavimas nėščioms moterims, hormoninis koregavimas dėl placentos veikimo. Rizikos grupę sudaro pacientai, kuriems neseniai buvo diagnozuota tuberkulino mėginių, turintys sąlytį su bakterijų emitteriu, kenčia nuo sunkios ekstrageninės patologijos (cukrinis diabetas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, nespecifinis pyelonefritas, skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos opa). Ilgai vartojant kortikosteroidus, padidėja tuberkuliozės tikimybė, citostatikai, imunosupresantai, antrinių imunodeficito būsenų, įskaitant ŽIV infekciją.

Patogenezė

Nėščios moters tuberkuliozės išsivystymo mechanizmas nesiskiria nuo patofiziologinių pokyčių tuberkuliozėje ne nėštumo laikotarpiu. Pirminiam mikobakterijų įsiskverbimui lydi specifinis uždegimo dėmesys. Reaguodamas į mikroorganizmo ir jo toksinų poveikį, alveoliniai makrofagai išskiria interleukinus ir naviko nekrozės faktorių, stiprina T-limfocitų proliferaciją — imuninės ląstelės, kurie vaidina pagrindinį vaidmenį apsaugant nuo tuberkuliozės sukėlėjo. Ląstelinio imuniteto reakcija ir kaupimasis aktyvuotų makrofagų pažeidimu skatina tuberkuliozinių granulių susidarymą. Intrathoraciniai limfmazgiai dalyvauja konkrečiame procese. Tuo pačiu metu mikobakterijų įsiskverbimas skatina plazmos antikūnų sintezę. Su atitinkamu gynybiniu atsaku išgydo pirminės tuberkuliozės centrą ir kalcinus. Sumažėjęs imunitetas sukelia infekcijos reaktyvavimą tolimesniu proceso plitimu.

Klasifikacija

Tiksli ligos varianto identifikacija leidžia sukurti optimalią nėštumo valdymo strategiją. Pagrindiniai kriterijai, kuri atsižvelgia į sisteminant ligą, yra įvykio laikas (pirminė, antrinė tuberkuliozė), plėtros etapas (infiltracija, puvimas, sėja, randai ir pan.), proceso lokalizavimas ir jo ilgis (plaučių, ekstrapulmoninis), bakterijų išsiskyrimą (MBT+, MBT-), terapinis patogeno atsparumas, komplikacijų ir likusių poveikių. Norint numatyti nėštumo rezultatus, ypač svarbu atsižvelgti į klinikinę ligos formą. Nėščioms moterims gali išsivystyti:

• Plaučių tuberkuliozė. Dažniausias ligos variantas nėštumo laikotarpiu. Kontraindikacijos nėštumo pailgėjimui yra pluoštinės ir caverninės infekcijos formos, lėtinis procesas su sklaida ir ciroze, širdies liga. Taip pat rekomenduojama nutraukti nėštumą, jei neseniai diagnozuojama progresuojanti infiltracinė plaučių tuberkuliozė su dezintegracija.
• Ekstrapulmoninė tuberkuliozė. Ypatingai retas yra kitų organų mikobakterijų specifinis uždegiminis pažeidimas. Kasuistiniais atvejais infekcinis procesas lokalizuojamas žarnyne, limfmazgiai, pilvaplėvė, kaulai, sąnarius, CNS, šlapimo organai. Gestozės ir kitų akušerinių komplikacijų atsiradimo pavojus yra inkstų tuberkuliozė, lėtinis inkstų nepakankamumas I-III laipsnis.

Nėščioms moterims tuberkuliozės simptomai

Klinikiniai ligos požymiai, atsirado arba atsinaujino nėštumo metu, nėra konkretūs. Silpnumas, negalavimas, apetito praradimas, svorio netekimas, subfebrilinė būklė, prakaitavimas ir kiti būdingi tuberkuliozės infekcijos požymiai pirmojo nėštumo trimestro metu dažnai laikomi fiziologiniais pokyčiais arba ankstyva toksikoze. Didelė diafragmos padėtis trečiame trimestre sukelia terapinį poveikį, panašus į pneumoperitoną. Dėl to tipiški net įprastų infiltracinių ir kazeo-destruktyvių tuberkuliozės simptomų simptomai iš esmės nepasireiškia. Infekcijos buvimas gali būti įtariamas dėl ilgai trunkančių skundų (daugiau nei 3 savaites) kosulys su arba be skreplių, hemoptysis, dusulys, krūtinės skausmas.

Komplikacijos

54% Nėštumas su tuberkulioze nėštumo metu yra sudėtingas. Dėl intoksikacijos fone, antinksčių sekrecinę funkciją, anemijos dažnis didėja, ankstyvoji toksikozė, vėlyva gestozė. Sutrikusi plaučių ventiliacija ir kraujo oksigenacija yra kartu su placentos nepakankamumu, galinčiu vėluoti vaisiaus vystymąsi. Vaisiaus membranų ilgaamžiškumo sumažėjimas, užkrečiama, sukelia ankstyvą amniono skysčio plyšimą. Mikobakterijos gali būti perduodamos vaisiui per virkštelę arba amniono skystį. Pirmuoju atveju kepenyse susidaro pirminiai tuberkulioziniai židiniai, antroje — įvairiuose organuose. Kai kuriems pacientams pastebimas aktyvus generinis aktyvumas, didinant miometriumo aktyvumą sukaupta pieno rūgštimi. Išstūmimas ir padidėjęs kvėpavimas tremties laikotarpiu padidina spontaniško pneumotorakso ir plaučių kraujavimo riziką.

Nors dauguma moterų, sergančių tuberkulioze, turi gimdymo laikotarpį be komplikacijų, pilvo dekompresija, impotencija ir kraujo netekimas gimdymo metu gali apsunkinti infekcijos procesą, vystydamas milijinę tuberkuliozę, tuberkulinis meningitas. Vėlyva diagnozė ir tinkamo gydymo stoka didina ligos mirtingumą pirmaisiais metais po gimimo iki 15-18 metų%. 12% naujagimiams iš motinų, sergančių plaučių tuberkulioze, po gimimo yra hipotrofijos požymių ir blogesnio priaugimo svorio. Dėl hipoksinio smegenų pažeidimo jie dažniau turi kvėpavimo takų sutrikimų, CNS pokyčiai.

Diagnostika

Klinikinio vaizdo nespecifiškumo dėka nėščioms moterims laiku diagnozuojama tuberkuliozė, fizinių tyrimų duomenų trūkumas, ribotas tradicinio rentgeno tikrinimas nėštumo metu. Rekomenduojami tyrimo metodai įtariamam tuberkuliozės infekcijos pacientui yra:

• Tuberkulino odos tyrimas. Technika laikoma saugia ir informatyvia. Jis rodomas visiems rizikos grupės pacientams, nesant informacijos apie neseniai atliktą tyrimą ir jo rezultatus. Indukcija, kai vaisto ar mėginio ertmės įvedimo vietoje yra daugiau kaip 10 mm, patvirtina tuberkuliozės infekciją.
• Mikrobiologinis tyrimas. Nustatyti skreplių mikobakterijas, bronchų plovimo vandenyse naudojama mikroskopija ir kultūros sėjimas. Medžiagos mėginių ėmimas, po to atliekamas bakterioskopinis ir bakteriologinis tyrimas, atliekamas tris dienas iš eilės. Turint inkstų tuberkuliozę, tiriamas šlapimas.
• Sputum PCR. Labai jautrus ir specifinis diagnostikos metodas leidžia nustatyti atskiras ląsteles ir patogeno DNR fragmentus biologinėje medžiagoje. Jei reikia, tiriami bronchų plovimo vandenys, biopsija, kita terpė, gali būti mikobakterijų.
• Plaučių rentgeno spinduliai. Nėščios moters rentgeno tyrimas atliekamas tiesiogine projekcija, kas 10 kartų sumažina galimą vaisiaus spinduliuotės apkrovą. Tyrimas naudojant guminį apsauginį prijuostą arba atliekamas skaitmeninėmis mažos dozės įrenginiais laikomas dar saugesniu.

Netiesioginis diagnozės patvirtinimas yra bendro kraujo tyrimo pokyčiai (ESR pagreitis, padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius, didėjant neutrofilų skaičiui, leukocitų formulės perkėlimas į kairę ir limfocitų kiekio sumažėjimas, daugiausia dėl T-pagalbininkų ląstelių), padidėjusi baltymų koncentracija ir hiperglobulinemija kraujo plazmoje, imunoglobulinų aktyvumo sumažėjimas (IgA, IgM). MRT galima išvengti ekstrapulmoninės tuberkuliozės, Ultragarsas, invaziniai endoskopiniai tyrimai su biopsija. Diferencinė diagnostika atliekama su židinine pneumonija, bronchų ir plaučių navikai. Pagal paciento parodymus krūtinės chirurgas patarė, pulmonologas, onkologas, infekcinių ligų specialistas.

Gydymas tuberkulioze nėščioms moterims

Senatvės priežiūrą teikia akušerė-ginekologė ir tuberkuliozės specialistas. Pirmoji tuberkuliozės infekcijos diagnozavimo užduotis — nuspręsti dėl nėštumo pailgėjimo galimybės. Šiuo metu dirbtinio nėštumo nutraukimo indikacijų sąrašas apsiriboja progresuojančiomis destruktyviomis ligos formomis, aktyvi osteo-artikulinė tuberkuliozė ir dvišaliai inkstų pažeidimai, turintys jų funkcinio nepakankamumo požymių. Medabort paprastai atliekamas prieš 12 savaičių trukmės nėštumo laikotarpį. Vėliau nutraukus nėštumą, pasunkėja ir sparčiai progresuoja tuberkuliozė.

Nėščia, kurie nusprendė vežti vaiką, tris kartus reguliariai ligoninėje (iki 12 savaičių, 30-36 savaičių ir 1-4 savaites iki pristatymo), ir likusį laiką, kai jie stebimi ir gydomi tuberkuliozės gydytoju. Pagrindiniai terapijos tikslai yra sustabdyti aktyvios infekcijos procesą, bakterijų išsiskyrimą, plaučių kraujavimo prevencija, kvėpavimo nepakankamumas, akušerinės komplikacijos. Pacientai atsigavo specializuotose sanatorijose, fitoterapija, baltymų turtingas maistas. Narkotikų gydymas atliekamas dviem etapais — baktericidinis, trunka 2 mėnesius, ir 4 mėnesių sterilizavimas. Narkotikų yra ribojamas narkotikų pasirinkimas tuberkuliozės chemoterapijai, turi minimalų poveikį vaisiui. Dažniausiai nėščioms moterims skiriami vadinamieji pirmosios eilės vaistai:

• Izonikotino rūgšties dariniai. Dėl DNR priklausomos RNR polimerazės slopinimo ir ląstelių membranos mikolio rūgščių sintezės slopinimo Mycobacterium tuberculosis turi ryškų bakteriostatinį poveikį. Su pertrauka per placentą paprastai vartojamas kartu su vitaminu B6 arba dozavimo formų pavidalu, geležies.
• Sintetiniai etilendiamino dariniai. Vaistai turi labai mažą toksiškumą. Faktai, jų teratogeninį poveikį, nėra aptikta. Bakteriostatinis poveikis greitai augantiems mikroorganizmams. Pažeisti mikobakterijų lipidų metabolizmą, ribosomos struktūra ir baltymų sintezė. Naudojamas kombinuotuose gydymo režimuose.
• Ansamicinai. Šios grupės pusiau sintetiniai antibiotikai slopina RNR sintezę mikobakterijomis, dėl to jie turi ryškų baktericidinį poveikį. Smūgiui atsparios mikroorganizmų formos. Ansamicinų spiropiperidilo dariniai yra dar veiksmingesni. Kadangi fondai gali padidinti miometriumo toną, pirmame trimestre jie beveik nėra paskirti.

Torakoplastika, torakostomija, pleurektomija, operacinė žlugimo terapija ir kitos chirurginės intervencijos atliekamos tik pagal gyvybines indikacijas, jei yra sudėtinga tuberkuliozės eiga, progresuojančios tuberkuliozės nustatymas, destruktyvūs ligos variantai su bakterijų išskyrimu. Iki operacijos pasirengimo klinikinių ekspertų komisija dažnai turi nuspręsti dėl nėštumo nutraukimo. Naudojant efektyvią konservatyvią terapiją, rekomenduojama, kad nėštumas būtų baigtas natūraliu gimdymu, naudojant anesteziją ir antispazminius preparatus. Pristatymo operacijos (naudojant vakuuminį siurblį, akušerio žnyplės) ir cezario pjūviai atliekami tik su atitinkamomis akušerijos indikacijomis (ankstyvas įprastos placentos atsiskyrimas, hipoksijos vaikas, kliniškai siauras dubens, placenta previa, vaisiaus šoninę padėtį).

Prognozė ir prevencija

Visai neseniai tuberkuliozė buvo viena iš dažniausių medicininių indikacijų nėštumui nutraukti. Šiandien laiku aptinkama, sisteminis stebėjimas, visapusiškas gydymas leidžia daugeliui moterų, kuriems diagnozuota maža židinio vieta, ribotas pluoštinis židinys, hematogeninė skleidžiama plaučių tuberkuliozė, nekeliant pavojaus sveikam vaikui. Prevencija apima pacientų nėštumo planavimą, anksčiau tuberkuliozės infekcija, privalomas ligos patikrinimas nėščiais giminaičiais. Rekomenduojama subalansuota mityba su pakankamu kiekiu baltyminių maisto produktų, rūkymo nutraukimas ir piktnaudžiavimas alkoholiu, sunkiojo fizinio krūvio ir streso apribojimas. Nurodoma profilaktinė naujagimių vakcinacija BCG. Žindymas leidžiamas tik su neaktyvia tuberkulioze.