Tulžies pūslės perforacija

Tulžies pūslės perforacija – viena iš baisiausių tulžies pūslės uždegiminių ligų komplikacijų, tai lemia tulžies išsiskyrimą ir kreivės migraciją į pilvo ertmę, tulžies peritonito arba pilvo pūlinių susidarymą. Simptomai panašūs į cholecistitą: skausmas dešinėje hipochondrijoje, karščiavimas, pykinimas ir vėmimas. Diagnozė nustatoma remiantis bendra ir biochemine kraujo analize, Pilvo ultragarsas, tikslinis kepenų ir tulžies pūslės ultragarsas, tulžies takų kompiuterinė tomografija. Gydymas taikomas tik: atidaryti cholecistektomiją su pilvo pakeitimas ir absceso drenažu.

• Tulžies pūslės perforacijos priežastys
• Tulžies pūslės perforacijos simptomai
• Tulžies pūslės perforacijos diagnozė
• Tulžies pūslės perforacijos gydymas

Tulžies pūslės perforacija

Tulžies pūslės perforacija yra retas atvejis ir dažniausiai dėl tulžies pūslės uždegimo. Apie 60% pacientams, patyrė šią patologiją, patyrė cholelitiazę ar skaičiuojamą cholecistitą, kitais atvejais akmenų tulžies pūslės metu nebuvo (iš esmės ši būklė atsirado pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, turinčiu lėtinį cholecistitą su skaičiumi). Ankstesniais metais šios ligos mirštamumas buvo didelis – kas penktas pacientas mirė dėl difuzinio tulžies peritonito ir stipraus intoksikacijos, ilgalaikio konservatyvaus gydymo fone. Iki šiol buvo sukurta ankstyvosios chirurgijos taktika įtariamo tulžies pūslės perforacijos atveju, dėl to sumažėjo mirtingumas iki 7%. Vyrų liga užfiksuota 2,5 kartus dažniau, nei moterys. Apskritai, tulžies pūslės perforacija nesibaigia daugiau kaip 1-3% visi cholecistito atvejai.

Tulžies pūslės perforacijos priežastys

Tulžies pūslės perforacija dažniausiai pasitaiko dėl jo sienelės pažeidimo fone pūlingo cholangito metu, pūlingas cholecistitas, tulžies pūslės liga. Dėl ryškaus uždegiminio proceso (tulžies pūslės empyema), ypač jei gydymas nepradedamas nedelsiant, burbulo siena sutirštėja, mirkyti su pūlingu, eroduota ir opa, tampa pažeidžiama. Perforacija dažniausiai sukelia burbulo ar cistinės ortakio burnos užsikimšimą, sukelia tulžies stagnaciją tulžies pūslės ertmėje, ir bakterijos pradeda daugintis. Uždegiminis procesas sukelia padidėjusią gleivių ir eksudato gamybą ir pernelyg didelio uždegimo vezikulinės sienelės atsiradimą, ir toliau – į tulžies pūslės perforaciją.

Jei perforacija sukėlė lėtinį uždegimo procesą, tada šuoliai paprastai susidaro aplink tulžies pūslę, aplinkiniai organai yra šeriami jo serozai, kuris sukelia pilvo ertmės pūlinį, pūslinis pūlinys, vietinis peritonitas. Kartais yra tulžies pūslės perforacija su tulžies išsiskyrimu ir akmenų migracija į kepenis, susidaro intrahepatinės abscesos, atsiranda kepenų nepakankamumas.

Ne visada perforacija tulžies pūslės atsiranda dėl sunkių uždegiminių procesų fone. Net nedidelis uždegimas, kartu su dideliu skaičiumi tulžies pūslėje, dėl akmenų gali susidaryti gleivinės ir palaipsniui suformuoti tulžies pūslę formuojant fistulę. Žarnų kilpose gali atsidaryti tulžies pūslės fistulė, per šurmulį, akmenys migruoja į virškinimo vamzdžio ertmę, sukelia žarnyno užsienio kūno kliniką, obstrukcinė žarnyno obstrukcija.

Rizikos grupė apima pacientus, sergančius diabetu; pagyvenę žmonės, cholelitiazės istorija, kartotinės tulžies kolikos; pacientams, sergantiems pjautuvine ląstele ir hemolizine anemija, aterosklerozė, sunkių sisteminių ligų.

Tulžies pūslės perforacijos simptomai

Klinikinio vaizdo raida būdinga tulžies pūslės perforacijai, labai primena ūminį cholecistitą. Galima įtarti perforaciją, jei yra ilgalaikis skausmo malšinimo sindromas, aukštas karščiavimas keletą dienų, ūminio pilvo simptomai.

Jei perforacija atsiranda dėl ūminio cholecistito, paciento ligos pradžioje, intensyvus skausmas dešinėje pusėje, spinduliuojama į dešinę pečių ir pečių mentę. Skausmas paprastai trunka ne mažiau kaip 6 valandas (su tulžies kolika, stiprus skausmas, bet trumpas). Skausmingo išpuolio metu pacientas priverčia priverstinę padėtį keliuose, veidas turi skausmingą išraišką. Tuo skausmo aukštis pasirodo pykinimas, vėmimas. Lėtinio skaičiavimo cholecistito paūmėjimui būdingi tie patys simptomai, bet daugiau susidėvėjusios formos. Tipiškas tulžies pūslės perforacijos požymis yra teigiamos dinamikos trūkumas konservatyvios terapijos fone.

Galvijų peritonitas paprastai vystosi keliais etapais: šokas, ramina, kepenų nepakankamumas ir pūlingos komplikacijos. Šoko fazėje paciento būklė pablogėja dėl padidėjusio skausmo dešinėje hipochondrijoje, netinkamo vėmimo išvaizda, toksinis karščiavimas, dusulys. Pilvas tampa įtemptas. Šis etapas trunka nuo 6 valandų iki pusės dienos. Vaizduotojo gerovės fazėje (ramina) išnyksta stiprus skausmas ir dusulys, pilvas tampa minkštas, apskritai kraujo kiekis mažina leukocitozę, nors stabdymo poslinkis didėja. Palpacijos metu išlieka vidutinio sunkumo skausmai dešinėje hipochondrijoje ir priedėlio projekcijoje, kuris gali sukelti ūminio apendicito pernelyg didelę diagnozę. Šis etapas trunka ne ilgiau kaip vieną dieną. Tada ateina kepenų nepakankamumo fazė – pacientas tampa euforiniu arba depresija, padidėja kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumo reiškiniai, hepatorenalinis sindromas. Progresyvūs ūminio pilvo reiškiniai, žarnyno parezė ir žarnyno obstrukcija. Ketvirtame etape, pasireiškia 6-7 dieną nuo ligos pradžios, paveikti visi organai ir sistemos, kuris gali sukelti paciento mirtį.

Pilvo pūlinys yra daug lengviau, nei tulžies pūslės uždegimas. Kadangi tulžies pūslės perforacija pasižymi subhepatinių formavimu, subfreninių ir kepenų abscesai, kurie ištrynė simptomus, tada tinkama diagnozė dažniau susiduria su operacija.

Tulžies pūslės perforacijos diagnozė

Visiems pacientams reikia konsultuotis su gastroenterologu, gydomi pūlingomis tulžies pūslės ir tulžies takų ligomis, kurioje nėra teigiamos dinamikos vykstant konservatyviai terapijai. Specialistas paskirs kraujo kiekį (jis atskleis aukštą leukocitozę su stabdžiais, anemija), biochemijos ir kepenų tyrimai (esant kepenų pūlinimui, pažeidžiamas tulžies išsiliejimas, padidėjęs AST lygis, ALT, Šarminis skydas, bilirubino).

Nustatyta, kad visi pacientai, kuriems įtariamas tulžies pūslės perforavimas, patiria tulžies pūslės ultragarsu (akmenų aptikimui, išpūsti aplink tulžies pūslę). Ultragarsas pilvo organuose padės nustatyti intrahepatinę abscesą, peritonitas, pojūčiai. Jei tulžies pūslės plyšimas, retrozinė cholangiopankreatografija nerekomenduojama, kadangi kontrastinė medžiaga gali patekti į pilvo ertmę. Labiausiai išsamus ligos vaizdas, vidaus organų pažeidimai suteiks tulžies takų ir pilvo MSCT kompiuterinę tomografiją.

Tulžies pūslės perforacijos gydymas

Jei pacientas, turintis tulžies pūslės perforaciją, buvo gastroenterologijos skyriuje, reikia nedelsiant perkelti į intensyviosios terapijos skyrių ar operacinę patalpą. Gleivių perforacijos gydymas yra tik chirurginis, tačiau pacientų būklė reikalauja masinio pasirengimo operacijai. Intensyviosios terapijos skyriuje atliekama infuzinė terapija, skausmo malšinimas, prasideda plataus spektro antibiotikai. Pasirengimas operacijai turėtų būti skirtas kompensuoti daugelio organų nepakankamumą. Kai tik paciento būklė stabilizuojasi, operacija.

Pasirinkimo metodas yra medialinė laparotomija su atvira cholecistektomija, sanitarija ir pilvo ertmės nutekėjimas. Chirurgas turi nustatyti visas opas, abscesai ir abscesai, atidžiai ištirti kepenis. Jei pilvo ertmėje nėra tulžies, pūlingas, tuomet žalios spalvos dažymas kepenų raiščių srityje gali reikšti, kad kepenų pūslelinė gali būti perforuota su kepenų abscesu.

Tulžies pūslės perforacijos prognozė ir prevencija

Laiku pradėjus gydymą, prognozė paprastai yra gana palanki. Tulžies peritonito atsiradimas žymiai pablogina atsigavimo tikimybę ir padidina šios ligos mirtingumą. Dėl intrahepatinių abscesų susidarymo atsiranda ilgas žaizdų gijimas, lėtas kepenų nepakankamumo mažėjimas. Nėra specifinės tulžies pūslės perforacijos prevencijos. Antrinė prevencija apima savalaikį ligų nustatymą ir gydymą, kurioms būdinga ši komplikacija.