Urosepsis

Urosepsis — generalizuotas nespecifinis infekcinis-uždegiminis procesas, sukelia šlapimo patogenų ir jų toksinų įsiskverbimą į kraujotaką. Išreikštas staigus pablogėjimas, hipertermija, šaltkrėtis, tachikardija, oligūrija, bendrojo intoksikacijos simptomai, sunkinanti pagrindinė uropatologija. Nustatyti bendrieji ir biocheminiai kraujo ir šlapimo tyrimai, Ultragarsas, Šlapimo organų CT, ekskrecijos urografija, mikrobiologinių tyrimų metodai. Šlapimo takų gydymui chirurginis infekcijos šaltinio pašalinimas atliekamas kartu su antibakteriniu, infuzijos, detoksikacija, imunomoduliacinė terapija.

• Urosepsio priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Šlapimo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Urosepsis
• Prognozė ir prevencija

Urosepsis

Pirmiausia apie karščiavimą, atsiranda po kateterizacijos ir operacijų šlaplėje, 1833-1837 m. pranešė Prancūzijos chirurgai A. Velpo ir F. Sivial. 1899 m. Buvo aprašytos ūminės ir lėtinės šlapimo karščio formos. Šiuo metu urosepsio paplitimas Europos išsivysčiusiose šalyse pasiekia 16,5-33 atvejai 100 tūkst. Gyventojų, norma kasmet didėja, tai padidina ligų skaičių, sukelia gramteigiamą florą ir Candida. Pagal Rusijos mokslinius tyrimus, mirtingumas urogeninėje sepse išlieka aukštas, svyruoja nuo 35 iki 65%. Liga dažniau pasitaiko vyrams, kuri yra susijusi su dažniau endoskopinėmis invazinėmis intervencijomis vyrams.

Urosepsio priežastys

Ligos sukėlėjai yra tie patys mikroorganizmai, kurie dažniausiai sėjami pacientams, kenčia nuo ūminių ir lėtinių infekcinių šlapimo organų ligų. B 79-80% Gram-negatyvios oportunistinės mikrofloros sukeltos urosepsis, visų pirma – E. coli, rečiau — mes plauname, su pirocianiniu lazdele, Klebsiella, zobuogės, 10-10,5% serga — gramteigiamos bakterijos (enterokokai, epidermio stafilokokas), 0,75% pastabas — Candida. Y 9% Pacientai yra identifikuoti polimikrobinės asociacijos. Pasak ekspertų urologijos ir nefrologijos srityje, būtina sąlyga, prisidėti prie uroinfekcijos apibendrinimo, yra:

• Uždegiminės urologinės ligos. Paprastai septinė būklė apsunkina jau egzistuojantį infekcinį procesą. Daugiau nei pusėje pacientų urosepsis išsivysto dėl ūminio ir lėtinio pielonefrito, ypač jų apostematinės formos. Pagrindinis infekcijos apibendrinimas taip pat gali būti pyonefrozė, karbuncle pumpurai, paranefritas, ūminis absceso prostatitas, epididimitas, Fournier gangrene et al.
• Urostazė. Provokuojantis veiksnys aktyviam patogeninės floros reprodukcijai yra natūralaus šlapimo perėjimo pažeidimas, dėl inkstų ir postrenalinių priežasčių. Didžiausia urosepso rizika pacientams, sergantiems šlapimtakio ir šlapimtakio akmens obstrukcija. Šlapimo perkrova yra įmanoma su šlapimo sluoksniu, raukšlėta šlapimo pūslė, ureterio makšties fistulė, kiti trukdantys procesai.
• Medicininės manipuliacijos. Infekcijos plitimas prisideda prie šlapimo takų reabilitacijos trūkumo prieš urologinę intervenciją ir jų įgyvendinimo technikos pažeidimą. Urosepsis gali būti diagnozuotas po apytiksliai šlapimo pūslės kateterizacijos, šlapimo skydas, cistoskopija, prostatos transuretralinė rezekcija, šlapimo pūslė, perkutaninė nefrolitotomija, kitos diagnostinės ir terapinės intervencijos.
• Kartu patologija. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, dažniau aktyvuojama ir greitai atsinaujinanti mikroflora, lėtinis kepenų nepakankamumas, kardiopatologija. Imunosupresiniai vaistai padeda sumažinti imunitetą, gydyti autoimuninėmis ligomis, piktybiniai navikai, išvengti persodinto inkstų ar kitų organų atmetimo.

Patogenezė

Bendrosios infekcijos patogenų patekimo į kraują vartai paprastai yra inkstai ir šlapimo takai, audiniuose, kurie išlieka patogeniškos floros. Ypač retais atvejais, urozė pradeda be išankstinio uroinfekcijos po šlaplės pažeidimo, šlapimo pūslė, šlapimtakiai, atliekant endoskopinį tyrimą. Spartus mikroorganizmų plitimas prisideda prie šlapimo stagnacijos ir patogeniškumo faktorių — fimbrija, hemolizinai, hemagliutininai, mikrobų gebėjimas gaminti išplėstinį spektrą betalaktamazę, padidinti jų atsparumą antibiotikams.

Pagal naujausius tyrimus imunologijos ir genetikos srityje, urosepsijoje bakterinis agentas atlieka trigerinio veiksnio vaidmenį, sukelti kaskadinį hipererginį uždegiminį atsaką. Reaguojant į mikrobinių endotoksinų poveikį, vyksta komplemento aktyvacija, stimuliuoja histamino išsiskyrimą. Endotoksemijos fone didėja kraujo krešėjimo sistemos aktyvumas, padidėja trombocitų ir neutrofilų adhezijos savybės, daug uždegiminių mediatorių, deguonies radikalai, proteazės. Galų gale, tai sukelia kraujagyslių endotelio daugkartinį pažeidimą ir vėlesnį daugelio organų nepakankamumo vystymąsi. Kai kuriems pacientams antraeilis organas dėl septicemijos fone atsiranda antrinių pūlingų metastazių.

Klasifikacija

Atskiriant įvairias urosepsio formas atsižvelgiama į patogeno tipą, jo įsiskverbimo į kraują mechanizmas, fazės ir septinio proceso klinikinės eigos ypatumai. Yra bakterijų, virusinė, grybelinių ligų variantai. Kai šlapimo takų organuose yra infekcijos šaltinis, urosepsis vadinamas endogeniniu, infekcijos metu — egzogeninis. Svarbiausias rezultatas ir optimalios medicininės taktikos kūrimas yra proceso klasifikacija pagal simptomų padidėjimo ir sunkumo dinamiką. Yra tokios klinikinės septinės būklės formos::

• Baktereminis uroseptinis šokas. Nepalankiausias sutrikimo eigas. Skiriasi, kai simptomai pasireiškia, sunkus poliarizas, aukštas (iki 60-65%) mirtingumo rodikliai. Aptikta 9 val,1% pacientams.
• Ūminis urosepsis. Paprastai pasireiškė 2-3 bendri toksiški atakos su šaltkrėtis ir sunki hiperterminė reakcija. Geras gydymas. Kai kuriems pacientams būdingas ilgas pobūdis. Diagnozuota 56,6% urogeninių septinių procesų atvejais.
• Subakute Urosepsis. Toksiškumo simptomai mažiau pastebimi. Liga yra užsitęsusi be aiškiai ribotų išpuolių. Pagrindinis klinikinis pasireiškimas yra nuolatinė hipertermija, trunka iki 2-3 mėnesių. Nustatoma 30% serga.
• Lėtinis urosepsis. Įvyksta 4,3% pacientams. Nėra ūminio laikotarpio. Simptomatologija palaipsniui didėja arba pasireiškia bangomis paūmėjimų pavidalu. Temperatūra paprastai pakyla į subfebrilius numerius. Dažnai atsiranda inkstų nepakankamumas.

Septikas vyksta etapais ir gali būti stabilizuotas bet kuriame etape. Pradinė urosepso toksemijos fazė (sisteminis uždegiminio atsako sindromas) bakterijų endotoksinų kraujotaka ir hipererginio uždegimo raida. Septikeminėje fazėje pastebima bakteremija, kuri gali būti dar sudėtingesnė dėl pūlingų metastazių susidarymo (septicopiremijos fazė).

Šlapimo simptomai

Pagrindiniai klinikiniai lytinių ir ūminių ligos formų pasireiškimai yra staigus paciento būklės pablogėjimas, ilgai kenčia nuo urologinės ligos arba vyksta invazinė intervencija į šlapimo organus, aukšta kūno temperatūra, sunkūs šaltkrėtis, traukuliai, reikšminga tachikardija. Prognozinis nepageidaujamas simptomas yra hipotermija žemiau 35 metų,5° Su. Kai šlapimasis dažnai stebi šlapimo nutekėjimą, sumažinti jo skaičių. Atsiranda ir auga bendrojo intoksikacijos požymiai galvos skausmo pavidalu, trūkumus, pykinimas.

Jungiantis prie kraujagyslių sutrikimų, kraujospūdžio sumažėjimas, odos balinimas, stuporas, painiavos, sąmonės netekimas, punctate hemorrhages. Subakutinėms ir lėtinėms urosepso formoms būdingas ilgas subfebrilas, kurios gali būti periodiškai pakeistos trumpalaike temperatūra pakyla iki karštų skaitmenų. Tokiems pacientams, atsižvelgiant į pagrindinio urologinio sutrikimo klinikinius simptomus, intoksikacijos asthenovegetative sutrikimai yra ryškūs — nuovargis, silpnumas, galvos svaigimas, prakaitavimas, širdies plakimas.

Komplikacijos

Su greitu simptomų progresavimu, netinkama terapija, koagulopatinių sutrikimų augimą urosepsis komplikuoja DIC. 58,7% pacientams diagnozuotas inkstų nepakankamumas, y 55,5% įvairiuose organuose atsiranda metastazavusių židinių, y 42,2% paveiktos kepenys — pasireiškia toksinis hepatitas, ūminis kepenų nepakankamumas, hepatorenalinio sindromo. 14,8% atvejų yra įvairių lokalizacijos kraujavimas, įskaitant stresines skrandžio opas. Atsižvelgiant į daugelio organų nepakankamumą, padidėja kvėpavimo sutrikimo sindromo rizika, sunki encefalopatija iki septinės psichozės ir smegenų komos. Mirtingumas sunkių septinių procesų metu siekia 65%%.

Diagnostika

Galimą urosepsio atsiradimą rodo bendras toksinis poveikis su ankstesne urologine liga arba invazine intervencija į šlapimo sistemos organus. Diagnostinės paieškos tikslas — nustatyti sisteminio uždegimo požymius, pirminis infekcinis dėmesys, infekcinio proceso sukėlėjo ir jo jautrumo antibiotikams nustatymas, inkstų funkcinio gyvybingumo vertinimas. Rekomenduojami tyrimo būdai įtariamam urosepsiui yra:

• Šlapimo analizė. Esant bakterinei uroinfekcijai, nustatoma leukociturija, bakteriurija, galimą proteinuriją. Pacientams, kurie kenčia nuo šlapimtakio, mikroskopija atskleidžia druskos kristalus (oksalatas, fosfatas, uratas). Nepakitusių eritrocitų buvimas gali rodyti trauminį gleivinės pažeidimą endoskopijos metu.
• Bendras kraujo tyrimas. Urosepsio išsivystymą rodo ryškūs rodiklių uždegimo pokyčiai. Leukocitozė iki 12×109 yra diagnostiškai reikšminga/l ir daugiau, leukopenija yra mažesnė nei 4×109/l, identifikuoti daugiau kaip 10% nesubrendusios leukocitų formos. Paprastai ESR spartėja iki 20 mm/h ir daugiau. Sunkiais atvejais sumažėja trombocitų ir limfocitų kiekis.
• Ultragarsas retroperitoninės erdvės. Ultragarsas gali aptikti morfologinius inkstų parenchimos pokyčius, kalviai, kliūtis, pūlių kaupimas. Sonografijos privalumai yra neinvaziškumas ir galimybė naudoti uropatologiją kaip diagnozės atrankos metodą. Jei reikia, ultragarsas papildo inkstų USDG.
• Ekskrecijos urografija. Remiantis duomenimis apie natūralią radiacinės medžiagos ištraukimą išilgai šlapimo takų, vertinamos inkstų parenchimos struktūrinės savybės ir funkcinis aktyvumas, nustatyti puodelio ir dubens sistemos koncentracijas. Atliekant rentgeno tyrimą, aptinkama šlapimtakių obstrukcija ir kitos šlapimo stagnacijos priežastys.
• Šlapimo organų CT. Sukūrus organinių ir audinių atvaizdus, ​​kompiuterinė tomografija leidžia vizualizuoti abscesus, cistos, navikų, išplėtimo puodeliai ir dubenys, kiti morfologiniai sutrikimai inkstuose, retroperitoninė erdvė. Atsižvelgiant į galimą filtravimo pažeidimą, pirmenybė teikiama ne kontrastiniam nuskaitymui.

Kaip alternatyvūs arba papildomi diagnostikos metodai gali būti rekomenduojama inkstų MSCT, MSCT cistouretrografija, MRT urografija. Norint nustatyti priežastinį veiksnį, šlapimo kultūra atliekama mikrofloroje ir trimis bakteriologinėmis kraujo kultūromis. Kadangi net ir atlikus išsamų tyrimą, tik pusė pacientų gali atlikti urosepsijos mikrobiologinį patikrinimą, procalcitonino koncentracija serume yra vertinama dėl sisteminio uždegimo — surogatinis žymuo apibendrino infekcinę-uždegiminę reakciją. Mažiau specifiškumo apibūdina C reaktyvaus baltymo koncentracijos padidėjimas, albuminas, atskirų globulino frakcijų. Norint nustatyti galimą inkstų funkcijos sutrikimą, buvo panaudota kreatinino biocheminė analizė, karbamido azotas, šlapimo rūgštis, kalio, paskirti nefrologijos kompleksą.

Diferencinė urosepsis diagnozuojama chirurginiu būdu, akušerinės septinės sąlygos, peritonitas, sunkios pielonefrito formos, pyonefrozė, paranefritas, angliavandenių ir inkstų abscesas, endogeninio intoksikacijos (ureminis, vėžiu). Be urologo ir nefrologo tyrimo, rekomenduojama konsultuotis su infekcinės ligos specialistu, anesteziologas-resuscitatorius, chirurgas, terapeutas, kardiologas.

Urosepsis

Pagrindiniai urogeninių septinių sąlygų uždaviniai yra patogeno pašalinimas, poliorganinių sutrikimų korekcija, homeostazės atkūrimas. Atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, rekomenduojama hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje urologijos ar intensyviosios terapijos skyriuje ir griežtą lovą. Etiotropinis urosepsio gydymas apima veiksmingą infekcinio fokusavimo reabilitaciją ir tinkamą gydymą antibiotikais. Antibiotikai skiriami dviem etapais:

• Empirinis antibiotikų gydymas. Jis atliekamas iki bakteriologinių tyrimų rezultatų. Gydymo režimas paprastai apima IV kartos cefalosporinų derinį su aminoglikozidais arba karbapenemais. Gydant gram-teigiamus mikroorganizmus, gydymas papildomas tricikliniais glikopeptidais.
• Tikslinis antibiotikų gydymas. Gavę duomenis apie urosepsijos sukėlėjo jautrumą, naudojamas tinkamas anti-bakterinis agentas, turintis labai tikslinį poveikį. Siekiant išvengti terapiškai atsparių mikroorganizmų padermių susidarymo, antimikrobinis gydymas tęsiasi iki 4-6 dienų temperatūros normalizavimo.

Atkurti tinkamą audinių ir organų perfuziją, tinkami homeostazės sutrikimai, sumažinti toksemiją, atlikti aktyvią infuziją ir anti-šoko terapiją. Esant reikšmingai arterinei hipotenzijai ir kontroliuojant diurezę, skiriamas BCC deficitas, kristaloidiniai ir koloidiniai tirpalai, plazmos pakaitalai, albuminas, tiesioginiai antikoaguliantai, ksantino fosfodiesterazės inhibitoriai, selektyvus β₁adrenomimetikai. Pacientui, turinčiam urosepsiją, yra tinkama enterinė mityba su specialiais subalansuotais mišiniais. Siekiant sustiprinti imunitetą, skiriamas gydymas specifiniais imunoglobulinais, naudoti imunomoduliatorius.

Gydymo efektyvumo padidėjimas žymiai padidėja, jei infekcijos šaltinio chirurginis šalinimas ne vėliau kaip praėjus dviem valandoms po diagnozės nustatymo. Atsižvelgiant į paciento būklę, atliekama perkutaninė punkcija arba klasikinė atvira nefrostomija. Epicystostomy gali būti naudojama norint normalizuoti šlapimą pro obstrukcines sąlygas, ureterolitomija, ureterolitinis ekstrahavimas. Esant dideliam kepenų parenchimos naikinimui, nurodoma nepaprastoji nephrectomy. Priešmokyklinio laikotarpio ir po operacijos detoksikacijos tikslais rekomenduojami ekstrakorporiniai metodai: plazmos mainai, plazmos adsorbcija, hemofiltracija, hemodiafiltracija.

Prognozė ir prevencija

Nors vartojant vėlyvą diagnozę ir neveiksmingą gydymą, urosepsiui būdinga didelė mirties tikimybė, nustatant toksemijos stadijos sutrikimą, sumažėja mirtingumas nuo 65 metų% iki 7,5%. Prevencija yra pagrįsta kompetentinga uroinfekcijų židinių atkūrimu, šlapimo takų obstrukcijos pašalinimas, atliekant prevencinį antibiotikų gydymą prieš diagnostinius ir terapinius urologinius veiksmus, laikytis medicininių procedūrų. Svarbų vaidmenį urosepsio prevencijoje atlieka kontrolė laiku ištuštinti šlapimo pūslę, sumažinti pernelyg didelio patogenų kaupimosi riziką, imuniteto stiprinimas, perpildymas.